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Le tiers payant et la mutuelle : comment ça marche ?

Le tiers payant est un dispositif mis en place par la Sécurité sociale et est aussi proposé par certaines mutuelles. Si au départ le tiers payant n’était réservé qu’aux foyers les plus modestes, il est aujourd’hui accessible à l’ensemble de la population. Vous vous demandez comment fonctionnent le tiers payant et la mutuelle santé ?

Pourquoi le tiers payant a-t-il été mis en place ?

L’assurance maladie et la souscription d’une mutuelle santé permettent à de nombreuses personnes de faire efficacement face à leurs soins de santé. Certaines personnes ont tout de même des difficultés à accéder à ces soins par manque d’argent. C’est la raison pour laquelle le tiers payant a été instauré. Le tiers payant est un dispositif qui a été mis en place afin de faciliter l’accès aux soins de santé pour tous. Grâce à ce dispositif, les patients n’ont plus besoin d’avancer l’argent sur leurs soins de santé en attendant le remboursement de la Sécurité sociale ou de la complémentaire santé.

De ce fait, si vous bénéficiez du tiers payant, vous vous chargez uniquement du ticket modérateur (ou d’une partie du ticket, si votre mutuelle propose le tiers payant), et ce, en présentant tout simplement votre carte vitale. Cela réduit donc la somme que vous devez payer pour accéder aux soins de santé. Il existe aussi un tiers payant intégral dont vous pouvez bénéficier que sous certaines conditions. Avec le tiers payant intégral, vous n’avez aucuns frais à payer.

Toutes les mutuelles proposent-elles le tiers payant ?

Aujourd’hui, de nombreuses mutuelles santé proposent le tiers payant. En plus de ne pas payer la partie prise en charge par l’assurance maladie, vous ne payerez également que la partie du ticket modérateur qui n’est pas pris en charge par la complémentaire santé. Pour ce faire, il vous suffira de présenter la carte de tiers payant qui vous a été délivrée par votre mutuelle. Le professionnel saura immédiatement le montant qui est remboursé par la Sécurité sociale et par votre mutuelle et il vous demandera de payer uniquement le reste à votre charge.

Même si de nombreuses mutuelles proposent ce dispositif, certaines compagnies ne le proposent pas encore. Si vous souhaitez en bénéficier, vous devrez donc tenir compte du tiers payant lors du choix de votre mutuelle.

tiers payant mutuelle

Que faire en cas de dysfonctionnement du tiers payant ?

Il peut parfois y avoir un dysfonctionnement du tiers payant. Dans une telle situation, vous constaterez que le traitement automatisé du tiers payant n’a absolument pas fonctionné pour ce que l’assurance maladie ou votre mutuelle doit au professionnel de la santé. Autrement dit, l’assurance maladie ou votre mutuelle n’a pas réglé la part complémentaire dont elle devrait se charger. Si vous vous trouvez dans une telle situation, l’idéal serait de contacter immédiatement, de signaler le problème à l’assurance maladie ou de contacter le service client de votre mutuelle. Ils vous indiqueront la marche à suivre.

Il peut aussi arriver que le médecin ou le pharmacien refuse le tiers payant. Cela arrive en général lorsque vous refusez un médicament générique que le pharmacien vous propose ou lorsque vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés en consultant par exemple un médecin spécialisé sans avoir préalablement consulté un médecin généraliste. Le médecin peut aussi refuser le tiers payant si les soins ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.

Tous les médecins et pharmaciens ne disposent pas du matériel pour prendre la carte vitale ou la carte du tiers payant. Dans ce cas, vous devrez remplir une feuille de soins qui sera délivrée à la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie) et à votre mutuelle santé.

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