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Coelioscopie

Risque électrique en Coeliochirurgie

 

 

 

Rappel de Coeliochirurgie

 

La cœlioscopie (prononcer cé-lio-, de cœlio- : « ventre », et scopie : « regarder »), appelée également laparoscopie (de laparo : « paroi » et scopie : « regarder ») est une technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention coeliochirurgie sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif en chirurgie viscérale, en gynécologie, et en urologie.
Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale.

 

 

Principe

La cœlioscopie consiste à accéder à la cavité abdominale sans ouvrir la paroi abdominale. Elle est possible grâce à plusieurs artifices :

  • Une "optique" (reliée à une caméra) est introduite dans la cavité abdominale à  travers un orifice que le chirurgien pratique dans l’ombilic. Cette "optique"  est  reliée à un "moniteur" (écran) que le chirurgien regarde en opérant.
  • Du gaz carbonique (CO2) est ensuite introduit dans la cavité abdominale.  La pression positive exercée par ce gaz va soulever la paroi abdominale, créant ainsi un espace entre la paroi et les viscères où le chirurgien peut regarder et où il peut introduire ses instruments pour opérer.
  • Enfin, des "trocarts" (sortes de grosses aiguilles de 5 à 12 mm) sont introduits à travers la paroi ainsi soulevée, par lesquels le chirurgien va passer des instruments de 5 à 12 mm de diamètre pour opérer (pinces, ciseaux, instruments de coagulation et de suture, etc.).

 

 

Des accidents se produisent chaque jour dans le monde suite à l’isolation abîmée des instruments pour laparoscopie,  résultant en des lésions temporaires ou permanentes ou même le décès du patient suite à la détérioration du tissu.

 Les études “Endoscopische operaties in beeld”(Mise au point des opérations endoscopiques) de 2003 et “Risico’s minimale invasieve chirurgie onderschat” (Risques sous estimés de la chirugie minimale-invasive) de novembre 2007 ont démontré que dans les 27 hôpitaux participants, 18% des 1.170 instruments laparoscopiques testés, utilisés pour des interventions électro-chirurgicales, étaient abîmés au niveau de l’isolation.

 Lors de mes présentations et essais, on a pu estimer le taux entre 20 et 30 %.

Le testeur utilisé a une grande importance dans la détection de ces problèmes car il faut pouvoir générer une tension, élevée et variable, adaptée aux outils à contrôler.  

Les causes de la défaillance de l'isolation

Les défauts d'isolement peuvent survenir à la suite de l'introduction répétée de l'instrument pendant les actes de chirurgie, à cause des tensions élevées, de la manutention en générale, et des contraintes du traitement de la  stérilisation.  

Un petit défaut d’isolation est réellement plus dangereux car il va concentrer la densité de courant à proximité des tissus non ciblés et risque de les brûler. Une forme d'onde à haute tension (telle que celles utilisées lors de la coagulation) va créer ou augmenter un trou dans l'isolation. Si un défaut d'isolement survient pendant une intervention, le chirurgien ne va pas remarquer de changement dans le courant délivré à la pointe.

Un risque électrique bien plus important que sur un brassard de tensiomètre !

 

Ces défauts de gainage peuvent entraîner des risques électriques sérieux. Ils augmentent considérablement le risque de brûlures internes graves lors d’interventions de cœliochirurgie. Ils peuvent être occasionnés entre autre par l’écoulement de courant à haute fréquence ou par l’activation involontaire de l’instrument. Parfois même, l’extrémité active de l’électrode touche du tissu à un endroit qui ne doit pas être traité. Très souvent, ces brûlures se produisent en dehors de la vue du chirurgien, car cette vue ne couvre que 10% de la longueur totale de l’endoscope.

La plupart des hôpitaux n’ont pas de protocoles de contrôle des outils, hormis un contrôle visuel, insuffisant pour détecter les micros défauts.

Les risques de nécrose ou de perforation d’organes, comme les intestins, peuvent entrainer des complications et des infections comme une péritonite fécale, une septicémie…

Les chirurgiens ne considèrent donc pas cette méthode de coagulation et coupe sans risques.
Les études, réalisées dans des hôpitaux, en Hollande, ont démontré que tous les instruments couverts par isolation et utilisés en chirurgie minimale-invasive doivent être testés avant chaque procédure.

 

Type de risque électrique

Le couplage direct: C'est le transfert de l'énergie par le biais d'un contact physique entre deux conducteurs. C'est généralement le résultat d'une erreur.

Défaut d'isolement: C'est un défaut d’isolement  de l’instrument, non ou difficilement constaté, lors du contrôle visuel.

Le couplage capacitif: Il a lieu en présence d'un effet condensateur et est créé lorsque deux conducteurs sont séparés par un isolant. Il peut se produire plusieurs fois pendant une laparoscopie, entre  les tissus, le trocart et l'instrument (lui-même composé d'électrode active et d'isolation primaire).

Exemples

 

Par défaut d’isolation

 

Par effet capacitif

 

Un testeur d’instruments à diathermie utilisé en supplément des autres procédures de sécurité, peut soulager le sentiment d’insécurité du chirurgien vis-à-vis de l’isolation des instruments électro-chirurgicaux.

L’appareil détecte les dommages, la porosité, les fines fissures, les trous d’épingles et les poches ou bulle d’air, qui peuvent réduire l’efficacité de l’isolation et ainsi causer des brûlures.

En Hollande, tester ces instruments est déjà devenu obligatoire.

La directive pourrait être appliquée en Europe en vue de réduire le risque pour le patient et de limiter la responsabilité du chirurgien quant aux conséquences causées par les instruments endommagés.

 L’institut américain ECRI a publié déjà en 2005 quelques articles concernant cette problématique dans les éditions d’août et de décembre de leur revue “Health Device”.

Des journaux comme le “The New York Times” ont décrit des complications, comme des perforations de la vésicule et d’autres situations mortellement graves, résultant de brûlures similaires.

Les études, réalisées dans des hôpitaux en Hollande, ont démontré que tous les instruments couverts par isolation et utilisés en chirurgie minimale-invasive doivent être testés avant chaque procédure.

 La plupart des Unités Centrales de Stérilisation des hôpitaux en Hollande et en Angleterre ont opté pour le contrôle systématique et sont équipés du DTU6.

La connaissance du  risque doit conduire à sa réduction par la mise en place de la démarche qualité 

 

Les Contrôles

- L’inspection visuelle  des outils de cœliochirurgie  est réalisée dans la majorité des services   de stérilisation mais, elle ne permet de voir tous les défauts

- Certains services biomédicaux utilisent un mégohm mètre  et vérifient  annuellement les pinces. Ces contrôles ne sont naturellement pas suffisants car ils peuvent laisser dans le circuit, et pendant plusieurs mois, des éléments défectueux et ne permettent pas de vérifier l’isolement sur la circonférence totale et sur toute la longueur.

 

Divers outils sont aujourd’hui disponibles avec des fonctionnalités différentes et des positionnements différents.

Le DTU 6, distribué par MORGATE

L’InsulScan présenté lors du congrés AAMB aux journées d’Arcachon 

Electrodes DTU6 :

Electrode balai DUT6

Electrode balai pour

le contrôle des pinces monopolaires

et bipolaires de chirurgie

                                           

Electrode à trou de diamètres différents

permettant de réaliser le test

sur l’ensemble du gainage

Electrodes à trous DTU6

 

Le coût du traitement d'un simple accident de brûlure  électro chirurgicale est astronomique en termes purement financiers (pour ne pas mentionner les traumatismes physiques et psychologiques pour le patient et le potentiel risque de contentieux).

Ne bradez pas le coût de la sécurité face aux risques de brûlures, de nécrose …..

Assurez-vous de la protection du personnel et des patients !

Exemple EPR (événement porteur de risque médical)

 

Réf : wikipédia Laparoscopic surgery ,  Jf gravié  Accidents Electriques en Coeliochirurgie Narbonne 2010,, Managing a New Class of Electrosurgical Risk:Active Electrode Monitoring By Vangie Dennis, RN, CNOR, and Beth Grimes, RN, BSN, CNOR,


Réalisé par Patrick Le Mouellic

MORGATE SARL
117, route de Carrières
78400 Chatou

http://www.morgate.fr/


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